当前位置:

 

一、感知觉障碍

 

感觉是其他高级心理活动的基础,它是对客观事物个别属性的反映,如颜色、质地、形状等,这些个别属性整合起来构成事物的整体形象──知觉。

 

感觉器官由感受器、神经通路、大脑皮层感觉中枢构成。这些组成部分中任一部位发生病变时,都会出现感觉障碍(disturbances of sensation)。大脑中枢通过对感觉信息的综合和分析过程,最终形成完全正确反映外部事物性状的知觉形象。

 

感觉障碍更多见于感觉神经系统的器质性病变。精神科的感觉障碍在转换型障碍中有比较集中的表现,在其他精神疾病中较少独立存在,且不占有主导地位,多出现在疾病早期,并继发出现典型的具有临床诊断意义的症状,如疑病妄想、物理影响妄想等,是患者对感觉障碍赋予的妄想性解释。

 

(一)感觉障碍

 

1.感觉过敏(hyperesthesia)。感觉阈值的降低,表现为对平常强度刺激的感受性增强,临床上多出现令患者不舒服的感觉,如感到光线格外刺眼,周围人的说话像吵架一样特别刺耳,难以忍受等。多见于神经衰弱、转换型障碍、躯体疾病恢复期等。

 

[病例2-2男,38岁,“神经衰弱”20年,对极轻微的响动都感到如雷贯耳般难以忍受,因此长期失眠。5年来挖地三尺筑地窖而卧,虽密封得令人窒息,仍不能忍受蚊鸣般细小声音。

 

2.感觉减退(hypoesthesia)。感觉阈值的升高,表现为对外界刺激的反应性降低,严重时达到感觉缺失(anesthesia)的程度。此症状和体征更多见于神经系统疾病。精神科常出现感觉减退的情况有抑郁状态、木僵状态、催眠状态等。感觉缺失最常见于转换型障碍,表现为与神经解剖分布不一致的局部或全身皮肤感觉(痛、触、温度觉)缺失,有时呈手套或袜套样分布。常与癔症性肢体运动障碍如瘫痪等症状同时出现。

 

3.感觉倒错(paraesthesia)。对外界刺激产生与正常感觉相反的感觉。如对凉水的刺激感到烫手。多见于转换型障碍。

 

4.感觉异常。主要见于转换型障碍患者,常表现为咽喉部异物感和梗阻感,体检无阳性发现,称为癔症球(globus hystericus)。

 

5.内感性不适(senestopathia)。也称体感异常。表现为躯体内部(如肠道、关节、皮下)的各种难以名状的难受感。部位游走不定和描述不清晰是其主要特点。该症状在综合医院门诊也不少见,多伴随其他躯体不适(主诉。在精神科临床多见于精神分裂症和抑郁障碍,尤其是疾病早期出现此类症状后,一般多继发具有临床诊断意义的其他症状。

 

[病例2-3男,18岁,两年前集体食物中毒,其他人很快康复,而他一直认为毒素在体内没有完全清除,经常有全身皮肤粘连感、肌肉酸痛感、血脉不通或者血液漫溢感、关节紧张感、肠胃胀气感。这些感觉若有若无游离不定,遍求名医不得治。近一年认为那次中毒是有人故意害他,别人都康复而他至今不愈是因为医生在治疗过程中搞鬼,继续给他下毒药(此为妄想)。临床诊断:精神分裂症。

 

[病例2-4女,44岁,半年来感到肠胃不适,有胀气游走感。经治不愈,认为得了肠胃癌症,经各种检查未发现病变,但仍然坚信不疑。两个月来明显情绪低落,对任何事情都不感兴趣。虽继续坚信已患癌症,但不再寻求诊治,认为自己余日不多而数次企图自杀。临床诊断:抑郁障碍。

 

(二)知觉障碍

 

在正常情况下人们对事物的感知总是以知觉形象为主导,如我们看到一只黑猫时,感知的是其整体形象,而不是仅仅感知其黑色和大小。知觉障碍是临床最常见的精神症状之一,其临床诊断意义普遍要大于感觉障碍。

 

1.错觉(illusion)。 错觉是歪曲的知觉体验,表现为将外界客观事物完全错误地感知为另外一类事物,如将草绳看成蛇。

 

错觉的产生与感知条件(如光线暗淡)和心理状态(如恐惧、紧张及期待等)有关,如在黑暗处将风吹动的小树看成是坏人,“杯弓蛇影”、“草木皆兵”等描述的都是错觉。躯体疾病导致意识障碍时也容易出现错觉,例如一个肺炎高烧患者,将输液的塑料管看成是一条蛇而拼命躲避,最终甩掉输液管。

 

精神科临床上多见错听和错视,一般临床诊断意义不大。正常人也经常出现错觉,如听错别人叫自己的名字,很快能够自知和纠正。

 

2.幻觉。幻觉是虚幻的知觉体验,表现为在没有相应的客观事物存在时,出现了该事物的知觉体验,如凭空听见骂自己的声音。幻觉的鲜明清晰性如同真实知觉,因此患者多信以为真,从而受其影响出现相应的情感反应和行为。

 

幻觉几乎涉及所有感官,如幻视(visual hallucination)、幻听、幻嗅(olfactory hallucination)、幻味(gustatory hallucination)、幻触(tactile hallucination)以及本体感受器的运动性幻觉等。意识清楚状态下最常见幻听,主要是言语性幻听。谵妄(delirium)状态下最常见幻视,内容多为恐怖性的形象如妖魔鬼怪、小动物、昆虫等。

 

幻觉是精神科最常见的病理现象之一,具有较高的临床诊断意义。正常人偶然出现的幻觉(如入睡前幻觉)没有临床意义。

 

1)幻听。是精神科临床最常见的幻觉,表现形式多样,有非言语性幻听如噪音、机器声、音乐、鸟兽声等,一般临床诊断意义不大。诊断意义较大的是言语性幻听,最多见于精神分裂症,以人数不等的陌生声音较多,有些患者听到亲友、同事或其他熟人的声音。精神活性物质所致精神障碍(如酒中毒性幻觉症、苯丙胺依赖)、脑外伤性精神障碍、重性抑郁患者也常出现幻听,各有其特点。

 

①言语命令性幻听。患者听到声音用命令的口吻让他去干违背意愿的事情,患者犹豫时,声音还可能催促和威胁,最终迫使患者完全或部分遵从。该症状是暴力和自伤、自杀行为的明显危险因素,临床上要引起高度注意。

 

[病例2-5男,26岁,一个多月来频繁听见一个自称是“仙女”的陌生女声命令他:“杀了你老婆,然后和我结婚!”他和妻子感情很好,不愿遵从声音指令,遂向“仙女”辩解和求情,招致愈加严厉的命令和斥责:“还不动手?我亲自动手时就杀你全家老小。”他最终只好用刀背将妻子砍伤以便向“仙女”有个交代。

 

②言语评论性幻听。表现为听到一个或几个人在议论他,有男有女,内容多是讽刺、辱骂,少数情况下有赞扬声。有时声音用第二人称“你”的口吻和患者进行交谈,患者可以加入议论中,旁人看来患者似乎在与看不见的人对话,表现为自言自语。其中一类追踪评论性幻听比较特殊,临床也较常见。患者听到两个以上的声音在一旁将患者称为“他”来评论其一举一动,犹如实况转播,如“他在做饭,他现在出门了,他要进厕所了”等。此类幻听往往令患者感到没有任何私密可言,并继发内心被洞悉妄想,构成对精神分裂症具有高度诊断意义的一类幻觉妄想综合征。有学者认为,此类幻听几乎只见于精神分裂症。

 

③思维鸣响。是一种特殊的幻听,也有少数学者认为它是一种特殊的思维障碍。患者凭空听到陌生的声音将自己的思想或内心活动讲述出来,如他想到“是吃饭的时间了”,声音就说“该吃饭了”。有的患者凭空听到声音逐字逐句地复述他正在看书的内容。思维鸣响是精神分裂症的特征性症状之一。

 

④机能性幻听(functional auditory hallucination)。患者在听到一个真实声音的同时出现一个幻听,二者同时产生同时消失,而且互不重叠,患者能够明确区分这两种声音。机能性幻听的内容一般机械而重复。如一个患者总是要将闹钟藏起来,原来他听到闹钟走秒的节奏声中有人在骂他:“流氓,流氓,流氓……”机能性幻听也多见于精神分裂症。

 

[病例2-6男,22岁,向医生诉说:“经常听见别人的脚步声在说话,很烦人。”原来每当有人经过时,他就听到别人的脚步中发出一个陌生的声音在骂他“笨蛋,笨蛋……”,节奏和脚步声一致,脚步声消失,幻听也消失。

 

2)幻视。幻视也不少见。如果幻视在临床相中占主导地位,要高度考虑器质性病变或精神活性物质的原因。综合医院常见的知觉障碍中,幻视比幻听更多见,如谵妄状态中多见恐怖性幻视。

 

[病例2-7女,46岁,糖尿病酮症酸中毒,两日来夜间不眠,在屋子里寻找东西,在被子里摸索,有时喊叫:“有鬼,打,打。”询问下答称:看见地板上有小鸡,墙上有壁虎,被子里有老鼠等。这些东西还变来变去,有时就变成了鬼向她扑过来。

 

3)幻嗅。多为难闻的气味,常继发妄想性解释,如患者闻到刺鼻的农药味,于是坚信有人给他下毒。突出而持久的幻嗅要考虑器质性病变的原因,如幻嗅常是颞叶损害或颞叶癫痫患者的首发症状。

 

4)幻味。较多见于精神分裂症,多为令人难以忍受的怪味,易继发被害妄想。

 

5)幻触。常见刺痛感、通电感、虫爬感等。和幻触有关的临床情况有其特殊性:①蚁爬感伴被害妄想,是可卡因(cocaine)中毒的特征表现之一;②性交感与性高潮感伴妄想性解释,多发生在女性,为生殖器内黏膜的幻触,国外有学者认为该症状几乎仅见于精神分裂症。

 

[病例2-8女,16岁,告发邻居爷爷和叔叔多次强奸她。妇科检查为处女。精神病司法鉴定时她描述多次独处时,下体产生被强奸的性交感并出现性高潮感,当时并没有看见强奸她的人,遂认为是楼上邻居爷爷和叔叔在用高科技的手段达到强奸目的。临床诊断:精神分裂症。

 

6)内脏性幻觉(visceral hallucination)。产生于身体内部固定位置的特殊幻觉,患者能明确描述其性质和内容。并非是幻视,也不符合后述假性幻觉的特点。多见于精神分裂症。

 

[病例2-9男,34岁,一年前曾因胆道蛔虫穿孔感染接受外科手术,术后恢复好。近三个月来自觉病情复发,感到蛔虫在肝胆和肠胃里钻孔、爬行,还交配产卵。在外科就诊未发现任何体征,也没有疼痛感,不接受医生的解释和劝说,遂转诊精神科。

 

7)假性幻觉。这是相对于真性幻觉的分类,二者的鉴别要点是幻觉的来源部位和患者感知的途径。临床所见幻觉多数为真性幻觉,即幻觉出现于客观空间,患者通过感觉器官能感知到。假性幻觉则存在于主观空间,一般被患者描述成“脑内”,可以不通过感觉器官就能够感受到,如不通过眼睛就能“看到”脑海中出现神仙形象。此症状与想象的区别应参照前述精神症状共同特点,如想象可以随意控制而假性幻觉不能。假性幻觉一般不如真性幻觉清晰,但比想象的清晰。

 

受文化背景影响,我国不少患者对主观和客观世界的理解不如西方国家患者那样清晰明确,就像中医的心、肝、脾、胃的概念一样和实际解剖有差别。如某患者诉说“听到心里有小人在说话”,实际上可能所指是主观空间。有患者诉说“肚子里有声音”,也可能是真性幻听,因为身体内部也是客观空间,如上述内脏性幻觉就属于真性幻觉。临床检查判断时必须至少询问两个问题:①幻觉的来源在哪里?②患者是通过什么途径(是否通过感官)感受到的?

 

假性幻觉多见于精神分裂症。假性幻视是精神自动症综合征的主要表现之一,对精神分裂症具有较大的诊断意义。

 

3.感知综合障碍(psychosensory disturbance)。感知综合障碍是由各种感觉整合成为知觉过程中的障碍,表现为对客观存在的事物所感知的知觉形象,从整体上符合实际,但对个别属性的反映是错误的。如患者将一块小石头看成巨石,与患者将一块小石头看成猫(错觉)显然不同,后者是整体上全部错误的感知。

 

1)视物变形症(metamorphopsia)。看见外界事物的形状、大小、体积等出现了改变,如看见别人的脸像染了绿漆一样难看。有的患者在镜子里看见自己脸的各个部位都发生了变形,颜色也发生了变化,但整体上却还能认出是自己的脸,因此经常照镜子,临床上称为窥镜症,常见于精神分裂症的早期。

 

2)空间感知综合障碍。患者不能准确判断自己和周围空间的距离,如放杯子到桌子上时,常因此掉落。

 

二、思维障碍

 

思维是人类认识活动的最高形式。思维的交流主要借助语言和文字,思维障碍也基本体现在语言和文字的异常表现上。正常思维具有现实目的,总是和现实环境与实际需要相联系。正常思维具有共同的基本逻辑规律,尽管不同文化和语言的人思维方式存在差别,但总是能达到基本交流所必需的内在规律要求,即思维的逻辑性使得人们能够进行有效的交流。在同一文化中,思维和言语交流的另外一个最重要的特性是其“可理解性”。交谈可以漫无目的,口语表达也可以不符合语法和逻辑,但交流的双方都能够互相理解。无论是言语隐含讥讽还是话里有话,多数人都能够理解其中的隐喻或含义,除非智力有障碍。精神障碍患者的思维却往往很难让人理解,正常人与之交流时经常明确地感觉不知其所云,这是其思维形式和内容存在问题的缘故。

 

(一)思维形式障碍

 

思维形式障碍包括思维联想障碍和思维逻辑障碍。

 

1.思维联想障碍。包括以下几种。

 

1)思维奔逸(flight of thought)。思维联想速度异常加快,表现为明显的话多和语速快,口若悬河。严重者除了短暂睡眠外几乎一刻不停地说话,直到声音嘶哑还不停地用手比画。患者感到“舌头跟不上思想的速度”。伴随注意力和话题不集中,经常受环境中的微小刺激而转换,称为随境转移。言语内容经常表现出“音联”和“意联”。此症状是躁狂症的典型表现之一。

 

[病例2-10男,28岁,临床诊断为躁狂症。医生几乎无法打断他的话,问他姓什么,他答:“姓王,大王的王,王者之气,气冲霄汉直捣黄龙,杨子荣打虎上山,(唱)唱不上去了,老了,夕阳无限好,只是近黄昏。昏头昏脑,婚姻是爱情的坟墓,医生你结婚了吧,我猜你老婆一定很漂亮,就像你的这条领带一样,是她送的还是情人送的?(伸手摸医生的领带)咦?外面什么声音,我去看看……”

 

2)思维迟缓(inhibition of thought)。思维联想速度异常缓慢,明显表现为话少、语速慢,严重时达到无言语的程度。有患者描述体验是“脑子生了锈,舌头像石头”。与之交谈时,检查者可以体察到患者努力认真回答的意愿,只是反应慢。常见于抑郁障碍。

 

3)思维贫乏(poverty of thought)。思维内容空洞贫乏,外在表现话少,但语速并不慢,更重要的特点是患者对此漠然处之,连体验都很少有,对任何问题都予以类似“不知道”、“没什么”、“还可以”等简单回答。思维迟缓主要是联想速度的抑制,而思维贫乏是思维内容上的缺乏,二者有本质不同。

 

4)病理性赘述(circumstantiality)。思维过程中主题转换黏滞。外在表现是明显的啰唆。尽管同样是话多,思维奔逸表现为不断变换新的话题,而病理性赘述表现为说不完一个话题,不厌其烦地讲述细枝末节,而且固执地要求别人不能打断。多见于脑器质性精神障碍如癫痫所致精神障碍等。

 

5)思维松弛(looseness of thought)。思维联想的连贯性障碍,临床特征是联想过程松弛,言语交流过程中显现出明显的“接触性离题”,即谈话似乎与当前话题有关,每个句子的语法和表达都正确,有时连续句子的表达也能让人理解,但整段话说下来经常偏离刚开始交谈的话题,让人不知所云。当表现严重时发展成思维破裂 (splitting of thought),几乎只有单句或单词的正确表达,句子之间没有任何内在的联系,正常人根本听不懂,也无法理解。如问他姓什么,答:“姓什么?来了当兵的,爷爷早死了,河里没了鱼,你说怎么办?”

 

临床上对思维破裂的确认并不困难,但对思维松弛的判断常存在分歧,原因是患者往往在交谈开始阶段对答完全切题,交流似乎没有问题,只是随着时间推移或者给予带有压力的询问,患者才逐渐表现出思维松弛的特点。

 

封闭式提问不利于检查出思维松弛。对于一问一答的提问,此类患者一般能够顺利地进行下去。当给他一个开放性问题如“谈谈你最近的情况”时,患者最初的回答是切题的,但很快频繁出现接触性离题,到最后听者越听越糊涂,而且反复提醒他谈话的主题也难以得到令人满意的回答。和这样的患者交谈往往使人十分疲劳,经常有焦急与不耐烦感,甚至感到自己的思维也开始混乱。如果当时没有记录,事后几乎无法准确记录谈话内容。因此,检查思维松弛的可信方法是给患者提一个开放性的问题让他自由回答,医生即时记录。依据录音整理记录的思维松弛症状描述是最可信的。

 

有学者认为,思维松弛比思维破裂更体现思维连贯性障碍的病理特征。

 

[病例2-11男,31岁,诊断为精神分裂症。以下是一段精神检查录音记录,显示了患者的思维从松弛到近乎破裂的过程。

 

医:您自我介绍一下好吗?

 

患:自我介绍?不知道怎么介绍。

 

医:您是做什么工作的?

 

患:您问我做什么工作是吧?好像是机械工程工作,对,是机械工程,我原来是学计算机的。

 

医:最近工作顺利吗?

 

患:顺不顺?不太顺吧。

 

医:具体有什么不顺呢?

 

患:有人用电波影响我。

 

医:怎么影响的?

 

患:比方说作决定吧,也就是思维方式,比方说思维通路本来是直线的,也可以想象成歪的,好比某一点到某一点的距离是直线的,他可以说是正面对着这个定点走,使正面产生一个角度,斜线产生直线走,对,就是这样。

 

6)思维中断(blocking of thought)、思维插入(insertion of thought)、思维云集(pressure of thought)、强制性思维(forced thought)。这些症状的共同特点是患者感到思维不能自主或异己思维强行进入,对于精神分裂症具有较高的诊断意义。

 

①思维中断。正常人说话时被旁人突然打断,或在疲劳、健忘时常有思路突然阻断的现象,当事人知道原因,而且能够重新接上思路。患者出现思维中断的表现是没有外界影响因素而突然中断思路与谈话,无法再回忆起刚才的思路,并伴有十分明显的思维不能自主感。

 

②思维插入。患者在正常思考过程中,突然感到一些不属于自己的思想不能控制地插入进来。常继发妄想性解释,如外星人的思想进入自己的大脑,或别人用高科技扰乱自己的思想。

 

③思维云集和强制性思维。二者是同一概念。患者体验到大量杂乱无章的不属于自己的思想一齐涌入大脑,患者常主诉:“脑子突然乱了,不能控制了。”照例继发妄想性解释。此症状除见于精神分裂症外,还见于流行性脑炎和颅脑损伤所致精神障碍。

 

2.思维逻辑障碍。包括以下几种。

 

1)病理性象征性思维(pathologic symbolic thinking)。 象征性思维是用具体的事物象征抽象的概念,在日常生活中经常可见,如鸽子和橄榄枝象征和平。有些象征性思维含有动作和过程,如“红旗是用烈士的鲜血染成的”,一般人都能够理解。幼儿或智力发育不全者可能将这类象征理解成一种真实过程,从另一方面说明象征性思维是思维的高级阶段。临床所见病理性象征性思维的典型表现,是用一些具体动作和行为来表达抽象的概念或道理,如果患者不解释,任何人都不知道其动作和行为的象征意义;如果他解释了,任何人都觉得荒谬。如患者将暖水袋抱在胸口,表示“党和人民心连心”;又如某患者不断用头撞击汽车轮胎以求自杀,表示“投胎”(重新做人)。

 

病理性象征性思维的病理性质并非在于其具体动作和行为本身,也不在于其所要表达的象征意义(相反,所要表达的象征意义往往是公认的道理和概念),而在于行为和象征意义之间的逻辑联系──所有人都不会如此联系和比喻,这是患者极端个人化的思维逻辑过程。此症状具有很高的原发病理性质,几乎只见于精神分裂症。

 

2)语词新作(neologism)。在性质上和病理性象征性思维一样。患者自创文字、语言或图画等,表达一些多数人业已熟悉的概念或意义。病理性和荒谬之处同样在于所创和所表达之间的逻辑推理过程不可理解。如“犭市”表示“狼心狗肺”。多见于精神分裂症。

 

以上两个症状在精神分裂症中以青春型患者最多见。临床上还可以见到其他表现形式,症状的核心性质都是不符合正常思维的逻辑和推理过程,对精神分裂症有很高的诊断价值。

 

(二)思维内容障碍 

 

思维内容障碍包括妄想、超价观念、强迫观念。

 

1.妄想。妄想是最常见的精神病症状之一。

 

1)妄想的概念。有两个基本性质:①病理性的歪曲信念;②病态的推理和判断。前者说明其病理性质,后者描述其产生过程。临床所见多数妄想都是患者对外界平常事物的歪曲解释和判断,这种歪曲不同于一般人的误解,而是有其病理基础(尽管目前还不明确)的病态推理。对路人吐痰这一现象,心理健康者的判断是“一种恶习,真不文明”;性格一贯敏感多疑者的判断是“不会是呸我吧?我刚才没得罪他呀?赶紧走开吧,不然有麻烦”;而精神病患者的判断和推理是:“他在呸我。他呸完了还和旁边的人笑,他们正在说我的坏话,呸我只是挑衅的开始,说不定他们一直在跟踪我。”

 

鲁迅先生在《狂人日记》中经典地描述了妄想的病态推理和判断的性质和过程:

 

忽然来了一个人;年纪不过二十左右,相貌是不很看得清楚,满面笑容,对了我点头,他的笑也不像真笑。我便问他,“吃人的事,对么?”他仍然笑着说,“不是荒年,怎么会吃人?”我立刻就晓得,他也是一伙,喜欢吃人的。

 

2)妄想的基本特征。人的思维内容受历史文化背景、个人经历、情绪状态的影响,而且千奇百怪无奇不有。如何判断某种不同一般的思想是否属于妄想,有学者归纳出妄想的三个基本特征可作为鉴别要点,即妄想必须全部符合以下特征。

 

①病态的坚信。不能被说服。尽管与事实不符但不能为事实所纠正。最典型的情况是证明患者思维错误的事实证据越充分,他反而越坚信。因此,企图通过摆事实讲道理来说服患者放弃妄想的做法不符合专业常识。用精神分析来治疗妄想的尝试多数以失败告终。

 

迷信观念随着社会和科技的发展进步会逐渐减少,错误观念可以通过细致的思想工作以及事实证明而纠正,而妄想从来不会。

 

②自我卷入。妄想都是涉及自我的,均涉及个体的各种需求和切身利益。如“有人迫害我”,“我是某历史名人的儿子”等。

 

③个人独有。这一点尤其具有鉴别意义。如有些人的迷信观念、宗教观念或者邪教思想等,其坚信程度和妄想几乎没有区别,但这些思想和观念都是群体性的。

 

妄想内容还有文化和时代的烙印。美国患者不会说自己是玉皇大帝,20世纪50年代没有涉及互联网的妄想。

 

3)妄想的类别。妄想有多种分类,按病理起源可分为以下几种。

 

①原发性妄想(primary delusion)。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状。典型的原发妄想的发生有如下特点:发生前精神正常;突然出现,很快确信,迅速发展;与当时处境、心情等没有可理解的联系。

 

[病例2-12女,24岁,某日在家宴上当母亲端上一盘鱼时,突然感到男朋友已与母亲发生不正当关系,并很快坚信这种想法,而且进一步从母亲和男朋友的言谈举止中发现了支持自己这种想法的“证据”。(此例属妄想知觉)

 

[病例2-13男,28岁,某日在大街上骑车兜风时,突然觉得周围的景物变得十分古怪,像舞台上的布景。周围人的表情也与往日不同,后来患者突然醒悟“原来是外星人占据了地球,地球人只剩了他一个”。(此例属突发妄想)

 

②继发性妄想(secondary delusion)。常继发于各种幻觉(如前述),也可继发于心境障碍(mood disorders)、意识障碍、记忆障碍(如丢失东西后产生被窃妄想)、智能缺陷。

 

4)临床常见的妄想。

 

①被害妄想(delusion of persecution)。这是最常见的妄想。患者坚信自己被迫害,迫害的手段主要有跟踪、监视、下毒等。患者受妄想的支配可出现拒食、逃跑或采取控告、自卫、自伤、伤人等行为。

 

②关系妄想(delusion of reference)。患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关,如认为周围人的谈话是在议论他,别人吐痰是在蔑视他,人们的一举一动都与他有一定关系。知情人常反映患者:“什么事情都往自己身上扯。”常与被害妄想伴随出现,二者的区别实际上只是内容是否对患者自身安全构成威胁。临床检查应注意询问患者的具体感受。

 

③特殊意义妄想(delusion of special significance)。可视为关系妄想的发展形式,患者认为周围平常的事情不仅与自己有关系,而且还有特殊含义。

 

[病例2-14女,34岁,认为自己被国家安全部门考察多年,电视里和报纸上经常发布对她的考察结果,比如外交部发言人换成女性,是在暗示她可能成为国家安全部第一任女部长。有次看电视时突然说:“考察快结束了,因为中央公布了女性干部的比例。”

 

④嫉妒妄想(delusion of jealousy)。患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实,另有所爱,为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件,检查配偶的衣服等日常生活用品,甚至暴力拷问以寻找私通情人的证据。

 

由于嫉妒是人类普遍存在的思维和情感活动,因此在确定是否存在嫉妒妄想时应注意和日常生活中对配偶的缺乏信任相鉴别。要认真考察妄想产生的过程是否具备“病态的推理和判断”的性质,思维的荒谬程度和涉及的对象范围。如有时患者的配偶可能确有外遇,但患者认为配偶和周围几乎所有异性都有不正当关系,其列举的“证明事实”不仅远远超出已有的事实,而且显然不是事实。

 

⑤钟情妄想(delusion of being loved)。患者坚信自己被异性所钟情,对方多数是比自己地位高的名人。和单相思现象的鉴别是患者坚信对方爱上自己,以及信念过分的不切实际和无法说服。

 

⑥被洞悉妄想。又称内心被揭露感(delusion of being revealed),患者感到自己内心的想法或者自己的私密活动,自己没有说出来而别人都能知道。此症状在临床上有不同的表现形式,可以通过询问“别人是如何知道你的想法的”来进一步了解和澄清以下几种情况。

 

继发于幻听:如前述评论性幻听尤其是追踪评论性幻听。

 

继发于关系妄想:患者产生关系妄想或特殊意义妄想,感到周围人的言谈举止都表明在议论自己的事情,或者暗示自己,其内容都与自己没有说出来的事情和想法有关,遂认为别人都知道自己的思想。

 

原发的被洞悉感:患者“本能地”、“直觉地”或者“莫名其妙地”感到自己的思想人尽皆知,既不是通过别人的言谈举止暗示得知,也不是外界事物的“启示”。有些患者甚至感到全世界乃至整个宇宙都知道他的想法。此种形式的被洞悉妄想实际属于原发性妄想,对精神分裂症具有较高的诊断价值。

 

⑦物理影响妄想(delusion of physical influence)。患者觉得自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的影响,如受到电波、超声波或特殊的先进仪器的影响,严重时达到被外力控制而不能自主的程度,如患者觉得自己的大脑已被电脑控制,自己已是机器人等,因此又称为被控制感或被控制妄想。

 

⑧夸大妄想(grandiose delusion)。内容主要涉及非凡的才智、能力和发明创造,至高无上的权利和地位,大量的财富等。不同疾病的夸大妄想各有其临床特点:躁狂症患者的夸大妄想与现实有一定联系,与心境相配合,内容和程度经常变化;精神分裂症的夸大妄想脱离现实和个人学识水平,具有明显的不可信或不可理解性;脑器质性精神障碍患者的夸大妄想最为荒谬离奇,如某痴呆患者声称自己是宇宙大帝,有一千个老婆,太阳、月亮和所有星星都是他生的,他一顿要吃一头大象和十头牛等。

 

⑨非血统妄想(delusion of nonconsanguinity)。患者坚信自己不是目前的父母所生,自己的亲生父母另有其人,而且多为当今名人。有的患者坚信自己是历史著名人物的后裔。不相信任何证明目前亲生关系的证据。有学者认为非血统妄想具有原发妄想性质。多见于精神分裂症。

 

[病例2-15女,22岁,多次爬墙向中南海张望并叫喊要见爷爷。对警察声称自己是开国领袖的孙女,还有四分之一的英国王室血统,八分之一的日本皇族血统,十六分之一的美国总统血统,是真正的世界大团结和世界和平的结晶。临床诊断:精神分裂症。

 

⑩罪恶妄想(delusion of guilt)。又称自罪妄想,患者坚信自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶,应受严厉的惩罚,认为自己罪大恶极死有余辜,以致拒绝吃饭坐以待毙。患者多将微小的过错视为罪恶,如某患者认为自己幼年时抢过小朋友的玩具,因此犯有抢劫罪,要求家人送他自首,劳动改造以赎罪。多见于重性抑郁。

 

疑病妄想(hypochondriacal delusion)。患者坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症,因而到处求医,即使一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。可继发于感觉障碍(见前述)。多见于精神分裂症、重性抑郁等。

 

被窃妄想(delusion of being stolen)。毫无根据地认为自己的东西被人偷窃。该症状多见于脑器质性精神障碍如老年性痴呆,与患者记忆力下降有关系。

 

2.超价观念(overvalued ideas)。超价观念指一种以强烈情感为基础,在意识中占主导地位,显著影响个人心理活动和行为的顽固信念,有时和妄想很难区分,目前越来越倾向于归于妄想的范畴,如国际疾病分类第十版(ICD-10)中将持久的超价观念作为精神分裂症的诊断标准之一;一些重要的量化评估工具如阳性与阴性症状量表中,超价观念和妄想的区别也只在于评分分值的大小。在临床实践中超价观念相对于典型妄想有如下特点。(1)一定现实性:观念的产生多有一定事实根据。(2)一定可理解性:就患者的个性和经历而言,出现此类观念并不令人感到意外或不可理解,其推理过程也基本合乎逻辑。(3)随相应的情感反应而消长:超价观念受情感影响较大,对引起此观念的最初事件的情感“冷却”后,观念随之减弱或消退。

 

[病例2-16男,36岁,一贯敏感多疑,常常和同事发生误会和矛盾。对自己身体的细微不适过分关注,疑神疑鬼。体检偶然发现“心脏右束支Ⅰ度传导阻滞”,遂开始认为自己患有严重心脏病,反复核对各种心脏检查结果,引证多本专著中的有关论述来证明自己的判断,对医生的解释一概抱有怀疑态度,对著名权威专家的解释能部分相信。心理治疗后疑病观念有所减轻。两年后患痔疮,注意力又转移到胃肠道,开始认为痔疮是肠癌的早期表现,对心脏的问题较少提及了。

 

3.强迫思维(obsessive thought)。强迫思维即强迫观念,表现为某一概念、形象、想法等在脑子里反复出现,纠缠不休(强迫),明知没有必要,并且主动有意识地抵抗(反强迫),但是始终摆脱不掉,为此感到痛苦。强迫和反强迫是该症状的两个基本特征。常伴有强迫动作和行为。临床上常见的类型有以下几种。

 

1)强迫性穷思竭虑。反复思考和追究一些对本人现实生活没有实际意义的问题,如:“为什么习惯称男女而不是女男?”“为什么人有两只手而不是三只手,如果有第三只手会长在哪里?”

 

2)强迫性怀疑。反复怀疑刚刚做完的事情的正确性和可靠性,以至于反复检查与核实。常伴有强迫性核对与检查动作,如反复关门、检查煤气、检查刚写的文字。一个成绩优异的高中生每次考试只用一半时间就能完成考卷,另外的时间反复检查名字和学号是否已经写上,所有考题是否已经做完等,对考题是否回答正确反而不检查。

 

3)强迫性回忆。反复回忆刚才做了哪些事情、顺序如何等,一定要分毫不差,否则焦虑万分,从头再想。

 

4)强迫性对立观念。脑子里无法克制地冒出与自己的意愿或者公共道德相悖的念头,如参加好友婚礼时,不停地出现想对好友说“祝你们早日离婚”的内心冲动,拼命克制,惟恐说出口。

 

强迫思维有时可以杂乱,甚至内容十分荒谬,但患者无一例外都感到是自己在想,想法都是自己的,即具有“属我性”,此与强制性思维有本质区别。

 

三、注意障碍

 

注意是意识对客观具体事物、自身行为、心理活动的指向性。被指向者优先被感知。正常情况下人的注意能保持适当的范围和广度,以某一对象为中心,同时对其他对象保持适度的注意,并维持一定的稳定性。

 

注意分为被动注意和主动注意。被动注意由外界刺激被动引起,没有主动的目的指向,如正在集中注意听课时被窗外突然的喧哗所吸引。外界刺激的强度越大,越容易引起被动注意。主动注意是个体有目的的对既定目标的意识指向,与兴趣、情感、思维和意志活动均有联系。如为了得到研究数据而聚精会神地观察和记录试管中的化学反应。常见的注意障碍有以下几种。

 

1.注意增强(hyperprosexia)。为主动注意的增强,如具有被害妄想的患者对周围的一切现象特别关注和警惕,具有疑病观念的患者对自身细微的生理变化过度关注等。

 

2.注意涣散(divergence of attention)。主动注意明显减弱,表现为注意力不集中、发呆等。精神分裂症的早期常见此症状。

 

[病例2-17女,17岁,诊断为精神分裂症。老师最初发现她上课发呆,眼睛虽然盯着黑板,叫她回答问题时要喊好几遍她才如梦方醒地站起,不知老师问的什么问题。家长也发现她长时间看书可达几个小时不抬头,实际上没有翻动一页,也说不出到底看了什么内容。学习成绩急剧下降,但她一点儿不着急。精神检查时明显注意力不集中,需反复提醒才回答某个问题。

 

3.注意转移(transference of attention)。为被动注意增强,表现为注意不能保持恰当的范围和足够的稳定性,经常被环境中的微小刺激所吸引。注意转移是躁狂症患者的随境转移症状的核心表现。

 

四、记忆障碍

 

记忆包括识记、保持、再现,与神经心理功能有密切关系。根据神经生理和生化研究将记忆分为瞬时记忆(分、秒之内)、短时记忆(几天)和长时记忆(月、年)。记忆和遗忘是伴随的,遗忘有时间规律和选择性。新近识记的材料遗忘最快,逐渐发展到远事遗忘,曾经引起高度注意的事情较难忘记。

 

1.记忆增强(hypermnesia)。临床常见轻躁狂患者联想加速,“过目不忘”,而且对平时不能回忆的往事细节也能回忆起来。抑郁障碍患者也存在类似情况,主要表现为对既往细小过错的记忆犹新。病情缓解后以上现象消失。

 

2.记忆减弱(hypomnesia)。记忆过程全面的功能减退。最常见于脑器质性精神障碍如痴呆患者,也可见于正常老年人。

 

3.遗忘(amnesia)。对某一事件或某段经历不能回忆,称为回忆空白,可保留再认功能。分为顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、心因性遗忘。前两类多见于脑损伤,进行性遗忘主要见于痴呆。心因性遗忘具有选择性遗忘的特点,即所遗忘的事情选择性地限于痛苦经历或可能引起心理痛苦的事情,多在重大心理应激后发生,常见于分离性障碍、急性应激障碍(acute stress disorder)等。

 

[病例2-18女,48岁,某晚丈夫在睡梦中突发心肌梗塞而死亡,患者晨起上班,直到下班回家才发现丈夫已亡。在丧事料理过程中受到夫家责难甚至怀疑谋杀。丈夫火化后,患者开始否认丈夫死亡的事实,对丧事料理过程一概不能回忆,称丈夫已经出国,前段时间自己一直在为他收拾出国的衣物等。3个月后在某次催眠治疗结束后,逐渐恢复全部记忆。

 

4.错构(paramnesia)。一种记忆错误,患者在回忆自己亲身经历的事件时,对地点尤其是时间的记忆出现错误或混淆,如将此时间段内发生的事情回忆成在另外时间里发生的。

 

5.虚构(confabulation)。也是一种记忆错误。患者对某段亲身经历发生遗忘,而用完全虚构的故事来填补和代替之,随之坚信。有些患者所谈内容大部分为既往记忆的残余,在提问者的诱导下串联在一起,丰富生动又显得荒诞不经,但转瞬即忘,临床上称为虚谈症。多见于脑器质性精神障碍如痴呆患者和慢性酒中毒性精神病。

 

虚构和妄想的区别在于虚构本身体现记忆障碍的本质,患者对虚构的内容同样经常遗忘,于是又虚构新的内容,因此虚构的内容经常变化。妄想内容除非经过治疗是不会减少或变化的。治疗痊愈后,患者一般都能回忆曾经妄想的内容。

 

6.潜隐记忆(kryptomnsia)。又称歪曲记忆。患者将别人的经历以及自己曾经的所见所闻回忆成自己的亲身经历,或者将本人的真实经历回忆成自己所见所闻的别人经历。

 

五、智能障碍

 

智能是一种综合的精神活动功能,包括既往获得的全部知识和经验体系,以及运用这些知识经验来解决新问题、形成新概念的能力。智能的范畴包含理解能力、计算能力、分析能力、创造能力等方面。注意力和记忆力本身不属于智能的范畴,而是智能活动的前提。“记性好”并不意味着智商高,有些低智商者具有常人难以企及的记忆力。但是,注意障碍和记忆障碍可能成为智能障碍的重要影响因素,因此智能检查的项目中包含对注意力和记忆力的检查。智能水平还与年龄、教育程度、职业等因素有关。

 

1.精神发育迟滞(mental retardation,简称 MR)。指生长发育成熟以前(一般为18岁前),由于各种致病因素造成智能发育受阻,使智能停留在低下水平,临床上表现为生活能力、社交能力、学习能力等全方面落后于同龄的正常儿童,成年后工作能力落后于正常人。判断精神发育迟滞的严重程度应结合临床表现和智力测验结果,二者不能偏废。

 

2.痴呆(dementia)。由于各种原因导致大脑器质性或功能性损害,使得本来正常的智能又退行到低下水平。痴呆是脑器质性精神障碍的常见表现。

 

1)全面性痴呆。智能损害涉及智能各个方面,影响到全部精神活动。多有弥散性脑器质性损害的病理基础,一般不可逆。阿尔茨海默病是典型的全面痴呆。

 

2)部分性痴呆。智能损害仅涉及智能活动的某些方面,最主要的是记忆力、计算能力、理解和分析综合能力减退,而人格保持完整,能意识到自己的痴呆表现并因此着急。一般可逆。血管性痴呆是典型的部分性痴呆。

 

3)假性痴呆(pseudo-dementia)。并非由脑器质性病变引起,完全可以恢复正常。多由重大精神刺激诱发,典型的表现见于心因性假性痴呆,核心症状是对简单问题给予近似而错误的回答,如2+3=4等。有时出现引人注目的日常简单行为错误,如将钥匙倒过来开门,但对于需要正常智能水平才能顺利完成的活动却能正确解决,如下象棋、打扑克牌等。

 

严重的抑郁发作,尤其是老年期的抑郁患者,由于思维迟缓和注意障碍导致反应慢,计算和答问不正确,出现抑郁性假性痴呆的表现(见本章第三节)。

 

六、情感障碍

 

情感(affect)、情绪(emotion)、心境(mood)是从不同方面描述情感的三个概念。情感是和人的社会需要相联系的一种复杂的态度体验,具有相对稳定和深刻的特征。情绪更多与人的生物学特性相联系,具有动物性的原始反应特征,多由内外刺激而激发,表现出原始、短暂、激烈的特点。心境不同于对刺激的直接情绪反应,而是一种持久而缓和的、波动程度较轻的心情背景,更多是表示一种情感的状态。目前有倾向将心境等同于情感。

 

人类情感的发展总是从低级原始的情绪反应开始(如几乎所有高级动物都具有恐惧反应),逐渐发展到初级情感(如喜欢、高兴、委屈等),再发展到高级的复杂细腻的情感(如爱、关心、恨、嫉妒以及亲情、友情等)。而情感障碍则相反,往往从高级情感出现问题开始,如常见精神分裂症患者的情感障碍从亲情和友情的冷淡开始,即使发展到情感淡漠也可能保持原始情绪反应。

 

正常情感的稳定性是一种动态波动的稳定,即情感时刻随着内外刺激而发生相适应的变化。得知成功的消息而心情愉快,失败后感到沮丧。情感障碍主要表现为情感的波动幅度过大,波动时间过长,以及反应与刺激的性质不协调等。

 

1.情感高涨(elation)。正性情感显著增加。尽管并没有令人感到高兴的事情,患者却表现出过分愉快和喜悦,总是兴高采烈,似乎没有发愁的事情,对任何事情都感兴趣。伴有言辞夸大,言语和活动显著增多等。患者主观上充满幸福感和欣快感,自我感觉良好,自信心膨胀,有无所不能感等。高涨的情感和周围环境具有一定联系,其乐观的情绪具有一定感染力。轻度的情感高涨往往令周围人感到很愉快。此症状是躁狂发作的核心症状。

 

2.情感低落(depression)。负性情感的显著增强。患者表现出情绪消沉,忧心忡忡,愁眉不展,唉声叹气。对事情总是予以悲观评价。患者主观上感到心情沮丧,无论什么事情都难以令自己高兴起来,反而使心情更加灰暗。对任何事情都不感兴趣。伴有自我评价过低,丧失自信心,悲观失望等。是抑郁发作的核心症状。

 

3.焦虑(anxiety)。一种与客观不符的、没有明确对象和具体内容的莫名惶恐与担心的心情状态。有心理和躯体两方面的表现。心理症状称为“精神焦虑”,患者体验到莫名其妙的紧张害怕,同时又不知自己究竟害怕什么。这种心情的出现难以预料,似乎随时都可能发生,有学者称为“自由浮动”的性质。“躯体焦虑”表现为运动不安,搓手顿足,坐立不安,来回走动,伴有肌肉紧张、震颤,以及自主神经功能紊乱如口干、颜面潮红、出汗、心悸、呼吸急促、胸闷、尿急尿频等。

 

急性发作性焦虑称为惊恐发作。一般毫无征兆地突然发生,极度恐慌不安甚至感到“快要发疯”、“不能自控”、“快要死去”等,经常伴有心悸、憋气、呼吸困难,因此易误诊为心脏病发作,内科相关检查正常可资鉴别。

 

4.恐惧(phobia)。对外界事物超出正常范围的恐惧,虽然理智上知道不必如此害怕,但仍然无法摆脱这种恐惧感,同时伴有明显的自主神经功能紊乱,以及强烈的躲避意向和行为。恐惧的内容可以从日常十分平常的事物如尖锐物、小动物、封闭或者开阔的空间,到一般人也可能感到惧怕的事物如蛇、高空等。一般人对这些事物的害怕至少在程度上具有共性和可理解性,患者不仅在面临恐惧对象时害怕得让人难以理解,在他想到或旁人提到这些事物时,同样产生难以自控的恐惧感。和焦虑的区别在于恐惧有明确的害怕对象而焦虑没有。

 

[病例2-19女,16岁,被狗咬后怕狗,害怕的对象范围从大狗到宠物小狗,再到玩具狗,最后发展到一切与狗有关的事情。听到小孩学狗叫,她立刻恐惧万分,呼吸急促,手足冰凉,全身大汗,身体僵直不能挪动。旁人闲聊时提到“狗”,或者她看到“狗”字时,也都立即发作恐惧,因为她看到这个字就想到狗咬人。明知这些字不会对她造成危险,但仍然不能自控。家中严禁一切与狗有关的东西,清晨傍晚不敢出门,因为此时常有遛狗的。迫切求治。临床诊断:恐惧症。

 

5.情感平淡(flattened)。又称情感迟钝(blunted),是情感活动的衰退和丧失,表现为情感反应失去正常波动性,对外界刺激(无论令人悲伤或愉快的)失去正常的鲜明反应,尤其是高级细腻的情感活动,如对他人的同情与关心等,逐渐消失。严重时达到情感淡漠(apathy)的程度,表现为对周围事情漠不关心,重大事件也不能引起其相应的情感反应,如患者听到母亲病故的消息后无动于衷,或被辱骂时表现出事不关己的麻木。常见于精神分裂症和脑器质性精神障碍。注意:情感低落是情感活动的负性增加,而情感平淡和淡漠是情感的减退和丧失。

 

6.易激惹(irritability)。急剧而短暂的情感波动,表现为微小刺激就产生强烈的情绪反应,多为激动、不满、愤怒、大发脾气等。常见于某些人格障碍(personality disorders)如反社会人格、偏执性人格和情绪不稳性人格,以及神经衰弱、躁狂症等。在甲亢所致精神障碍中也常见该症状。

 

7.情感脆弱(emotional fragility)。同样是微小刺激产生短暂而强烈的情绪波动,但多表现为伤心流泪,或者过分高兴。多见于癔症,也是脑血管疾病所致精神障碍的典型情感症状。如果老年人出现此症状,应特别注意进行脑血管病的有关检查。

 

[病例2-20男,68岁,脑动脉硬化,多发性脑腔隙梗塞。经常情绪失控,看到电视和报纸上有关灾难的报道就失声痛哭,看到宣传国家经济发展的报道就高兴地打哈哈,看到反腐败的报道,对腐败分子恨得咬牙切齿。他对医生说:“我原来是政工干部,一贯喜怒不形于色,现在变成小孩子了,情绪控制不住,动不动就要哭,真是丢人啊。”

 

8.病理性心境恶劣(dysphoria)。一种具有病理基础的发作性不良心境,一般没有明显的外界刺激,患者产生烦闷、不满的情绪,看什么都不顺眼,好指责,常诉说不满,易激惹,甚至在轻微刺激下暴怒发作等。可持续几天。此症状在癫痫性精神障碍的表现中有其特点,常呈阶段性的发作。

 

[病例2-21男,38岁,小学一年级时摔伤头部,出现频繁癫痫大小发作,经过多年积极治疗基本控制,每月有12次小发作。近5年来常出现莫名其妙的心情烦闷、紧张,动辄发脾气摔东西、打孩子,在单位与同事争吵乃至动手。对医生说:“每个月都有两三天特别烦,看什么都不顺眼,控制不住要发脾气,同屋的同事聊天时我就躲开,嫌他们吵。出门看见猫蹲在路中间,火气莫名其妙就上来了,一脚就踢死了。别人都说我‘定期来例假’,过了这几天就好了。”

 

9.情感倒错(parathymia)。情感反应和外界刺激的性质完全相反,如听到至亲去世的消息后表现出愉快,满面笑容地讲述自己如何被迫害的过程。多见于精神分裂症。

 

10.矛盾情感。对同一件事物同时产生两种互相对立的情感体验,如认为自己的亲友在迫害自己,对此同时产生仇恨和喜欢两种感情,而且并不认为有矛盾之处。此症状是精神分裂症的本质特征之一。

 

七、意志障碍

 

意志是人们自觉地确定目标,并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。临床常见的意志障碍有以下几种。

 

1.意志增强(hyperbulia)。病理性的意志活动增多,多与病态情感或妄想有关。表现为持续坚持某些行为,表现出超出一般常人的毅力和决心。如嫉妒妄想患者由于坚信配偶有外遇,故长期对配偶进行跟踪、监视、检查,刮风下雨不间断;夸大妄想患者夜以继日地从事发明创造,不惜变卖家产筹集资金,无数次失败后仍然不改初衷。最典型的意志增强见于诉讼狂即偏执性精神病患者,几十年如一日以极大毅力孤军奋战地坚持诉讼活动,遭受无数挫折仍然保持旺盛斗志和精力。

 

2.意志减退(hypobulia)。意志活动显著减少,对周围一切不感兴趣,意志消沉,不愿参加外界活动。经常呆坐,懒于料理工作、学习甚至个人生活。常见于抑郁症。

 

3.意志缺乏(abulia)。对任何活动都缺乏明显的动机和主动性,对现在和未来缺乏打算和要求。不关心学业、工作,缺乏应有的主动性和积极性,在个人生活方面也十分懒散,甚至个人卫生也全不顾及。孤僻独处,行为退缩。对自己的状况和处境缺乏自知力,毫不在乎。多见于精神分裂症、痴呆等。

 

4.意向倒错(parabulia)。意向要求和意志活动违背常理,或与常人的意向相反。如吃常人不敢吃的东西,如大小便、脏物、草木石头等,这些行为可能与其他症状如幻觉或妄想有关,也可能独立存在而不是受其他症状影响的结果。多见于精神分裂症。

 

5.矛盾意向(ambivalence)。原发的内在意志不统一,表现为对同一事物同时表现出对立的意志活动,却不能判断其病态和纠正。和意向倒错一样,也是精神分裂症的本质特征之一。

 

[病例2-22男,25岁,精神分裂症。患者的行为总是自相矛盾而难以被人理解。他认为邻居对他下毒,多次打110报警。每次警察来后,他又千方百计阻扰警察对邻居进行调查,并努力为邻居开脱责任。他认为父母和亲友都对自己下毒,曾扬言要杀人报复,同时又经常主动帮助亲友。他对医生说:“他们的确在害我,我对他们又仇恨又喜欢,因此既要报复也要保护。”

 

八、行为障碍

 

简单的随意和不随意运动称为动作,有目的的复杂运动称为行为(actacts)。行为障碍和思维及情感障碍往往同时存在,密切联系。临床常见的动作和行为障碍有以下几种。

 

1.强迫动作(compulsive act)。反复出现实际意义不大的动作,常与强迫思维共同构成强迫症的主要表现。临床常见有强迫清洗(手、身体、衣物、房间等)、强迫检查(门锁,煤气、水、电开关,书写内容等)、强迫询问(事情做得是否正确等)、强迫性仪式动作(必须按照某种刻板的程序来完成某件事情,过程中如果稍有错误就必须重新开始)。患者明知这些动作都没有必要,但无法克制不去做,否则产生明显焦虑,不能进入下一步的行为。

 

2.模仿动作(echopraxia)。患者毫无目的和意义地模仿别人的动作和表情。此症状和以下的作态及古怪行为常共同出现,构成精神分裂症青春型特有的紊乱行为症状群。

 

3.作态(mannerism)。又称装相,患者的举止和表情表现出与年龄和当时环境不符的幼稚愚蠢,如怪腔怪调地说话,当众幼儿般地撒娇等,给人以故意装腔作势感。患者对此毫无自知和察觉。

 

4.古怪行为(oddities of behavior)。行为离奇古怪,如无故做鬼脸(grimacing),满地乱爬,在脑袋上顶废纸篓,以及其他无奇不有的动作和行为。患者对这些动作的解释同样荒谬离奇,更多的情况是没有任何解释。

 

5.违拗症(negativism)。对于指令和要求都予以拒绝。单纯拒绝执行称为被动违拗,如让患者张嘴,他始终不听从;以相反的动作拒绝执行称为主动违拗,如让患者伸出手来,患者偏偏将手放到背后。

 

6.缄默症(mutism)。不用言语回答问题,但有时可用手势或以纸笔表达意思。常见于精神分裂症、癔症等。

 

7.木僵(stupor)。随意运动减少或缺失,以及精神运动无反应为特征的状态。常合并缄默不语。严重时患者保持一个固定姿势,不语不动,不进饮食,不自动排便,对任何刺激均不起反应。最严重的达到蜡样屈曲(waxy flexibility),表现为丧失任何随意动作,肢体可以被随意摆布,并保持摆布后的任何姿势不变,如同蜡像一样。临床上出现的木僵主要有以下四种类型,应注意鉴别。

 

1)抑郁性木僵。常见于急性起病的重症抑郁,呈现精神活动全面抑制的表现。如果没有外界刺激,患者长时间保持没有任何主动言语和动作的呆坐或僵卧状态,生活基本不能自理。在强烈的言语或动作刺激下,患者的反应是极为迟缓的点头、摇头,或者简短的低声回答。患者的表情木然而看不出是忧愁,但仔细观察仍然可以发现其低落的情感反应,如眼中含泪,或“欲哭无泪”。程度较轻的患者对外界刺激的反应相对较多,言语和动作虽然十分迟缓但并不丧失,称为亚木僵。抑郁性木僵的持续时间一般达到数天以上。患者意识清楚,发作后有回忆。

 

2)紧张性木僵。是精神分裂症紧张型的典型症状,常与紧张性兴奋交替出现。木僵的程度一般较重,常常达到蜡样屈曲的程度。此时患者对任何刺激都没有反应,甚至没有防御反射以致身体受损。有报道患者因长时间不瞬目而造成角膜溃疡,不吞咽唾液以致口腔溃烂,不排尿造成膀胱破裂。意识清楚,可以清楚回忆。往往白天呈现木僵,晚上则活动,有时很快交替转变为紧张性兴奋状态。

 

3)心因性木僵。常见于急性应激障碍。在异乎寻常的精神刺激下,急剧地出现“呆若木鸡”表现,常伴有自主神经功能严重紊乱,如心跳加速、面色苍白或潮红、出汗等。有轻度意识障碍,发作后有片段回忆。一般持续几小时或更长时间。

 

4)器质性木僵。最常见于脑炎。木僵程度表现不一,但都存在确定的脑器质受损的证据,如神经系统体征和实验室阳性发现。有明显的意识障碍,发作后多丧失记忆。

 

8.兴奋状态。即精神运动性兴奋(psychomotor excitement),整体精神活动的全面增强或者脱抑制,言语、情感和行为都处于兴奋高涨的状态。

 

1)躁狂性兴奋。躁狂发作的临床相。患者的言语和动作明显增多,其思维、情感活动和言语行为一般存在内在联系,与周围环境也有一定联系,其增多的活动具有一定的目的指向,在相当程度上能够被周围人理解,因此属于协调性精神运动性兴奋。

 

特别严重的躁狂性兴奋状态可以达到与环境不协调的程度,有时容易与其他类型的兴奋混淆,需要详细地了解病史,进行全面细致的精神检查、躯体和实验室检查。

 

2)青春性兴奋。精神分裂症青春型的临床相,属于不协调性精神运动兴奋。患者的言语动作既无动机也无目的,与自身思维、情感活动不协调,即丧失内在联系。动作杂乱无章,常有作态、古怪离奇的行为。行为与外界环境也不协调,具有精神活动全面“瓦解”的性质。

 

3)紧张性兴奋。见于精神分裂症紧张型,特点是突然出现极度行为紊乱并常伴有严重的冲动破坏伤人行为,具有很大的危险性。常与严重的木僵交替出现,二者的转换也十分突然。紧张性兴奋目前已经比较少见。

 

4)器质性兴奋。见于急性脑病综合征或其他器质性病变导致的精神障碍,多伴有意识障碍。临床表现的变异程度较大。

 

5)反应性兴奋。常见于急性应激障碍,在异乎寻常的精神刺激下,急性发生狂呼乱喊或运动性不安表现,持续时间一般在几小时以内。

 

9.冲动与攻击行为(impulsive and aggressive acts)。行为未受抑制或完全不加控制,就是冲动行为。冲动行为常突然出现,与处境或心理社会诱因不相称,行为前毫无准备,未加思考,也没有任何意识的抵抗和选择;行为难以令人理解。冲动行为可以见于多种精神障碍,多数都属于某种精神障碍的临床表现之一。有些冲动行为归于现行诊断标准中单列的“习惯与冲动控制障碍”之中,构成独立的疾病单元,包括病理性赌博、偷窃、纵火等。国内相对少见。冲动行为若指向他人,就是攻击行为。目前临床上对精神疾病患者的冲动与攻击行为的评估越来越受到重视。

 

10.自伤(self-hurt)与自杀(suicide)行为。被认为是指向自身的攻击行为。自杀是一个复杂的精神卫生问题,临床上较多出现自杀的精神障碍是抑郁障碍,精神分裂症患者在命令性幻听或妄想的支配下自杀的情况也不少见。其他自杀将在有关章节详述。自伤则没有结束生命的企图,常见于人格障碍、精神分裂症和精神发育迟滞患者。仔细询问和分析自伤的目的对诊断有一定帮助。情绪不稳型人格障碍(冲动性或边缘性人格障碍)患者常出现自伤行为,是释放内心空虚和焦虑感的一种方式;反社会性人格障碍者在流氓斗殴时,不惜自伤自残来达到震慑对方的目的;表演型(癔症型)人格障碍患者的自伤多数是出于要挟来达到内心目的。精神分裂症患者的自伤应考虑是否由于幻觉、妄想的支配。精神发育迟滞患者自伤多与智能水平有关,可能是幼稚的模仿行为,或者在旁人引诱、唆使下出现。

 

九、意识障碍

 

精神科所见的意识障碍,除中枢神经系统疾病和其他影响大脑功能的严重躯体疾病所致的周围环境意识障碍之外,更多的是自我意识障碍。

 

(一)对周围环境的意识障碍

 

1.意识清晰程度降低。有嗜睡、意识混浊、浅昏迷、昏迷等,在脑器质性疾病和躯体疾病中多见,精神科相对少见。

 

2.意识范围改变。包括以下三种。

 

1)意识朦胧状态(twilight state)。常见于癫痫和癔症。意识范围狭窄并伴有意识清晰度下降,患者在狭小的意识范围之内保持对事物的正常感知,因此在一定范围内行为正常。对意识范围之外的事物不能正常感知和判断。发作后有完全或部分遗忘。

 

2)梦游症(somnambulism)。又称睡行症。多在入睡后12小时突然起床(仍然在睡眠中),刻板地执行简单的日常动作。一般发作几分钟至十几分钟,然后上床入睡(有时在别处入睡),次日醒来后对上述行为完全遗忘。多见于癫痫、癔症患者。

 

3)神游症(fugue)。多在白天清醒时突然发作,无目的外出漫游,往往持续数日甚至更长时间(有报道长达十几年),其间可以有一些复杂的动作和行为如买车票、吃饭、住宿等,但行为无目的,经常遗忘随身物件,对周围环境缺乏足够的意识,如行走在车水马龙的街道中央,穿过正在交谈的人群等,因此常可能受伤。突然清醒后只有片段的记忆。多见于癫痫、癔症患者。

 

(二)自我意识障碍 

 

自我意识主要体现在五个方面:(1)存在意识,对自身存在的现实体验;(2)能动性意识,精神活动受自己支配的体验,清楚地知道是“我自己”在做、在想等;(3)同一性意识,清楚地知道在不同地点和时间里的“我”都是同一个人;(4)统一性意识,清楚地知道在同一时间和地点,“我”是独立而惟一的;(5)界限意识,清楚地体验到自己和他人、环境之间的界限和联系。自我意识障碍涉及以上一个或几个方面。

 

1.人格解体(dispersonalization)。主要是界限意识和存在意识方面的障碍。患者体验不到自己和周围环境的清晰区别,或者体验到自己和周围世界的界限不清晰了,因此感到周围环境的事物和人都变得不真实了,一切都像“塑料假花”般的似真非真,连别人的笑容、阳光的照耀等,都感到机械、僵硬和不自然。有的患者感到自己和周围环境隔了一层毛玻璃或透明塑料,对事物的感觉变得模糊而不自然。有的患者似乎感觉不到自我的客观存在,诉说“我好像没有了”,但理智和思维是肯定自己存在的。还有患者尽管眼睛看到自己在写字,但体验不到在写字;明知自己的表情是在生气,内心却没有生气的感觉。有部分患者失去对自身躯体的完整存在的感受,如感觉不到某部分肢体的存在,尽管视觉证明其存在,思维也认定其存在。可见于多种精神障碍。

 

[病例2-23女,30岁,神经症。诉说:“我感到不是原来的我了,我想尽一切办法希望恢复到原来的我,但做不到,因此十分苦恼。更苦恼的是由于我觉得不是原来的自己,我担心丈夫也会同样认为而嫌弃我。我和他说话的时候,感觉不到是自己和他说话,而是感到自己像旁观者一样在看另外一个女人和他说话。我吻他的时候,理智上知道是我自己在吻他,却感受不到是自己在吻他,也感受不到是在表示爱他。夫妻性生活时也如此。我苦恼万分,有时却连苦恼也觉得不是自己的。”

 

2.人格转换(transformation of personality)。患者完全否认原来的自身,而代之以另外一种人格,如称自己是死去的某个人或某类鬼神等。临床常见一类属于癔症分离性症状的鬼神附体表现,患者突然丧失原来的身份感,而自称是某个死去的亲人或者某个“大仙”,说话的口气和举止行为也是人格转换后的样子。一般发作几小时,意识恢复后完全丧失记忆,恢复原来的人格。

 

3.交替人格与双重人格。前者是同一性意识的障碍,患者在不同时间和地点表现出两种完全不同的人格,且交替出现。多见于癔症患者。后者是统一性意识的障碍,患者在同一时间和地点表现为两种完全不同的人格,多见于精神分裂症患者。以上两种症状在临床上并不多见。

 

(三)出神状态

 

出神状态(trance)又称失神状态,是一种醒觉时的意识暂时改变状态,常在暗示、气功入静、坐禅冥想、宗教仪式等情况下出现。主要表现为对环境刺激的反应性明显降低,注意范围缩小,意识范围狭窄,暗示性增强,暂时丧失原有的身份感,有时伴有重复刻板的行为。如在狂热的宗教集体仪式中,个体丧失身份感,注意高度集中并增强,达到旁若无人的境界。我国20世纪90年代初的“伪气功”集体练功集会中,许多人陷入出神状态,伴有表现各异的持续机械性重复动作。

 

十、定向力障碍

 

 定向力是对周围环境(时间、地点、人物)及自身状态(姓名、年龄、职业等)的察觉和识别能力。定向力障碍是意识障碍的重要判定标准。在某些特殊情况下定向力与意识障碍无关,如长期被拘禁或被隔绝的人丧失时间定向,迷路者丧失地点和空间定向等。

 

精神障碍患者定向力受损的情况多见于脑器质性精神障碍如痴呆,某些精神分裂症患者表现出丧失地点和人物定向的现象,而实际上属于特殊的思维障碍,如冒充者综合征(详见本章第三节)。

 

有的患者指称医院是监狱,医生都是警察假扮的,这属于妄想内容的一部分,有学者称之为妄想性错认,与此同时患者对时间和医院所在位置的定向是明确无误的。

 

十一、自知力障碍

 

自知力又称内省力(insight),在此指对自己精神疾病的认识和判断能力。精神障碍患者对疾病的认识和态度往往是疾病的组成部分。一般非精神病性障碍如神经症患者,自知力是基本完整的,知道自己患有精神方面的疾病并且积极求治。精神病性障碍如精神分裂症等患者均有程度不同的自知力缺失,患者不承认自己有病,拒绝看病、服药。

 

自知力是判断精神疾病严重程度和治疗效果的重要指标之一。自知力不是简单的承认或否认有病的问题,而是对疾病的不同层次和不同程度的认识判断过程。即使是严重的精神病,在疾病初期也可以保留部分自知力,患者对自己的异常表现感到困惑,意识到和以前不一样了,甚至想到可能是精神上出了问题。随着疾病的进展,患者完全丧失判断能力,不承认有病,直至认为自己曾经怀疑是不正常的现象实际上都是正常的,即自知力丧失。当病情好转时,自知力逐渐恢复。临床上可通过逐步询问几个方面的问题来判断自知力的损害程度:(1)患者是否察觉或意识到,周围其他人已经观察到他的一些不正常的表现;(2)如果患者察觉到了,他是否认为自己已经不正常了;(3)如果他认识到自己不正常,是否认为属于精神方面的问题;(4)如果他认为自己患有精神疾病,是否想到需要治疗或同意接受治疗。

 

    
【上一篇】
【下一篇】